一、什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？

我市實行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是將原市轄區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和北湖、蘇仙區(qū)新農(nóng)合整合為一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

是由政府組織、支持，居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，提供普通門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和大病醫(yī)療保障，按照繳費義務(wù)和享受待遇相統(tǒng)一，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度。

二、哪些人可以參保？

1、蘇仙區(qū)、北湖區(qū)的農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)居民；

2、城區(qū)的在校大學(xué)生。

三、2016年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

1、2016年城鄉(xiāng)居民在規(guī)定參保期間的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

2、2016年1月1日至2016年12月31日期間中途參保的復(fù)轉(zhuǎn)軍人、新生兒及民政部門安置的本市“三無”救助對象，按2016年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級財政配套資金的合計金額為繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性全額繳費。

四、如何辦理參保手續(xù)？

1、城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，到居民所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)辦理參保登記、資格審核和繳費等手續(xù)。辦理參保手續(xù)時，應(yīng)準(zhǔn)備以下資料：①、戶口薄、身份證及其復(fù)印件；②、社區(qū)居民需提供有效郴州市工商銀行代繳帳號（存折帳號或卡號均可）。

2、在校大學(xué)生以學(xué)校為單位參保，在區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、資格審核和繳費等手續(xù)。

3、原已經(jīng)參保的人員以續(xù)保模式辦理參保手續(xù)，新參保人員以增加模式辦理參保手續(xù)。

五、繳費時間有何規(guī)定？

1、2016年參保繳費時間從2015年8月1日開始，至2015年11月30日結(jié)束，逾期不再辦理。

2、2016年1月1日至2016年12月31日期間復(fù)轉(zhuǎn)軍人、新生兒（有戶籍、并在出生60天之內(nèi)，且父母雙方都參保的）以及民政部門安置的本市“三無”救助對象，可以辦理中途參保手續(xù)。

六、繳費方式如何規(guī)定？

1、農(nóng)村居民在村組繳納現(xiàn)金；

2、城區(qū)內(nèi)居民在社區(qū)按銀企互聯(lián)模式委托銀行代扣繳費；

3、在校大學(xué)生在學(xué)校以班級為單位現(xiàn)金繳費。

七、享受待遇時間有何規(guī)定？

1、2016年城鄉(xiāng)居民在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的參保人員，自2016年1月1日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

2、中途參保的復(fù)轉(zhuǎn)軍人、新生兒及民政部門安置的本市“三無”救助對象，從繳費成功當(dāng)日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，在此之前已發(fā)生的醫(yī)療費用不予報賬。

八、哪些人員屬于政府代繳人員？

區(qū)政府代繳人員包括農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)三無、優(yōu)撫對象三類人員，以當(dāng)年9月份區(qū)民政局下發(fā)的花名冊為準(zhǔn)，由政府幫助繳納次年個人參保費用。根據(jù)《郴州市蘇仙區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<蘇仙區(qū)被征地農(nóng)民社會保障實施辦法>的通知》（蘇政辦發(fā)[2015]9號）文件，原政府代繳人員被征地農(nóng)民不再屬于政府代繳對象，需個人繳納參保費用。

九、參保人員如何辦理停保、異動手續(xù)？

參保居民攜帶醫(yī)保診療手冊及停保證明等相關(guān)資料（如：上大學(xué)、入伍、死亡等情況）到戶口所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道合管站辦理。

十、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報賬支付政策的主要依據(jù)？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥、診療項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》和《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》。

十一、城鄉(xiāng)居民辦理繳費參保后，可享受哪些醫(yī)療待遇？

1、基本醫(yī)療保險

①居民在定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

②符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用；

③經(jīng)審批同意的意外傷害住院醫(yī)療費用；

④經(jīng)審批同意的特殊病種門診醫(yī)療或家庭病床醫(yī)療費用；

2、大病保險

大病保險是為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會【2012】2605號）和省醫(yī)改辦《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的工作安排》（湘醫(yī)改辦【2012】12號）精神形成的一種保險制度。

①保障對象：所有參保居民。

②保障范圍：大病保險主要在參保居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

③城鄉(xiāng)居民大病保險起付線：參保居民個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過上一年度農(nóng)村居民年人均純收入（以蘇仙區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，2016年為11535元）。

④保障水平：城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險補償比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用分段制定支付比例：起付線—30000元（含）支付50%；30000元以上—70000元（含）支付55%；70000元以上—150000（含）支付60%；150000元以上—300000元（含）支付65%。

⑤除外責(zé)任：下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)藥費用，不列入大病保險補償范圍：①門診、急診費用；②有他方責(zé)任意外傷害的醫(yī)療費用；③超過湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的目錄管理范圍外的醫(yī)療費用。

⑥大病保險結(jié)算原則：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的大病保險住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)報制度。參保人住院醫(yī)療終結(jié)，個人只需繳納自費部分費用，其余可報銷的大病保險醫(yī)療費用在承擔(dān)商業(yè)保險公司審核后先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，商業(yè)保險公司按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（二）符合規(guī)定異地探親旅游、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)大病醫(yī)療結(jié)算：參保人經(jīng)批準(zhǔn)的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地探親旅游等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療費用，應(yīng)先告知承保商業(yè)保險公司跟蹤監(jiān)督，并先由個人墊付。出院后，參保人持相關(guān)的資料先到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)保報銷，再到商業(yè)保險公司網(wǎng)點辦理大病保險報銷。

（三）單次醫(yī)療費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付線的，商業(yè)保險公司可應(yīng)參保居民要求即時給予報銷或在結(jié)算年度末給予一次性報銷。

十二、怎樣辦理住院醫(yī)療手續(xù)？

1、參保居民經(jīng)門診就醫(yī)后，符合住院條件者，由門診科醫(yī)師開具住院證。

2、參保居民持住院證、《醫(yī)療保險診療手冊》及本人身份證到定點醫(yī)院住院收費處辦理。

3、住院收費處查驗有關(guān)證件后，要求患者預(yù)交部分費用（約總住院費的30—50%左右），通知住院科室辦理醫(yī)保住院手續(xù)。

4、病人住院期間的費用實行每日詳細清單（含自付費用）簽名制，未經(jīng)參�；颊撸ɑ蚣覍伲┖灻�認可的醫(yī)療費用可以拒付，定點醫(yī)院也不得收取。

5、參�；颊叱鲈簳r，醫(yī)院醫(yī)�？瓢凑粘青l(xiāng)居民的有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，參�；颊呃U納個人自付部分的醫(yī)療費用后即可辦理醫(yī)保出院手續(xù)。

十三、參保居民的普通門診費用怎樣報帳？

參保居民在轄區(qū)內(nèi)普通門診定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的普通門診費用在就診醫(yī)療機構(gòu)報帳。

十四、住院醫(yī)療費用在哪里報帳？

市內(nèi)定點醫(yī)院、市轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的參保患者，直接在就診醫(yī)院結(jié)算；在外地就醫(yī)的參�；颊�，先自己墊付費用，出院后在市醫(yī)保處城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科服務(wù)窗口報賬。

十五、怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治手續(xù)？

1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的條件：①經(jīng)檢查和會診不能明確病因的；②病情需要作特殊檢查、治療，但受市內(nèi)醫(yī)療條件所限的；③必須轉(zhuǎn)外救治的危、急、重病人。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的審批程序：因病情確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治者，經(jīng)定點醫(yī)院會診后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治具體意見，如實填寫《郴州市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批表》，然后攜帶會診資料、審批表及《醫(yī)療保險診療手冊》到市醫(yī)療保險處辦理審批手續(xù)。

3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的規(guī)定與要求：①轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的醫(yī)院范圍：原則上只限中南大學(xué)附屬湘雅一醫(yī)院、附屬二醫(yī)院、附屬三醫(yī)院，湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南省兒童醫(yī)院，廣東省廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，并選擇上述其中一家醫(yī)院。因病情確需轉(zhuǎn)省外醫(yī)院診治的，必須持省級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治證明，到市醫(yī)保處辦理手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治。②轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治所有醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑出院疾病診斷書（蓋章）、住院費用明細總清單（蓋章，不收每日清單）、住院費用發(fā)票（蓋章）、病歷資料（病歷首頁，入、出院記錄，手術(shù)記錄）、審批表、《醫(yī)療保險診療手冊》、經(jīng)辦人身份證明到市醫(yī)保處辦理審核報銷手續(xù)。

十六、什么是五保戶雙向轉(zhuǎn)診制度？

農(nóng)村五保戶就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，原則上農(nóng)村五保戶應(yīng)在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診，因病情需要或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件受限，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的，需由參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具轉(zhuǎn)診意見，報所屬區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)二甲醫(yī)院治療。患者經(jīng)治療后，符合出院條件的，區(qū)級醫(yī)院需及時辦理出院結(jié)算手續(xù)；慢性病患者病情穩(wěn)定后，需及時轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療；對符合出院或轉(zhuǎn)回條件的患者，醫(yī)院不得以任何理由滯留患者繼續(xù)住院，否則發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。

十七、參保居民外地就醫(yī)有哪些規(guī)定？

參保居民外出務(wù)工、旅游、探親期間因突發(fā)疾病住院治療或參保學(xué)生假期在原居住地住院治療的，須3天內(nèi)向市醫(yī)保處城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？�(0735-8889631、0735-8889467)申請備案。申請時提供參�；颊摺夺t(yī)療保險診療手冊》、身份證及住院醫(yī)院病情介紹（加蓋公章）。其醫(yī)療費報銷手續(xù)與轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的患者相同。

十八、參保人員發(fā)生哪些情形的醫(yī)療費用不列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍？

1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由他方責(zé)任負擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)的。

十九、意外傷害住院有何政策要求？

1、所有意外傷害住院患者應(yīng)當(dāng)先全額墊付住院醫(yī)療費用。

2、意外傷害住院醫(yī)保報賬審批流程：參保人填寫意外傷害住院審批表→就診醫(yī)院醫(yī)�？坪炇鹨庖姡�并出具相關(guān)材料→鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員及區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心對患者傷情認定（外傷調(diào)查）→市醫(yī)保處城居科登記備案→享受規(guī)定的醫(yī)療待遇。

二十、住院補償如何計算？2016年住院起付線和補償比例是多少？

補償金額=（住院總費用―起付線―政策自付費用）×對應(yīng)醫(yī)院補償比例。

2016年住院起付線和補償比例表

	醫(yī)院級別	起付線（元）	補償比例（%） （剔除政策自付部分）
定點醫(yī)院	鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院	100	90
	一級醫(yī)院	200	75
	二級醫(yī)院	600	70
	三級醫(yī)院	800	55
非定點醫(yī)院	不分級別	800	省內(nèi)先自付10%，省外先自付15%后，后按55%比例補償

二十一、怎樣辦理特殊病種與家庭病床手續(xù)？

1、病種范圍：

①特殊病種：

惡性腫瘤、精神分裂癥、高血壓�、笃冢ㄓ行�、腦、腎并發(fā)癥之一者）、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、風(fēng)心�。ㄐ墓δ堍蠹墸�、哮喘、糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行�、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥之一者）、浸潤性肺結(jié)核、原發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化、腎病綜合癥、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞等）后遺癥、帕金森病、血栓閉塞性脈管炎、重癥肌無力、甲亢（甲亢性心臟病心功能Ⅲ級以上）、冠心病、癲癇、血友病。

②家庭病床：

腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、慢性再生障礙性貧血、腦部疾病全癱（腦性癱瘓）。

2、申請程序：

凡符合特殊病種門診治療與家庭病床管理辦法所規(guī)定的相關(guān)疾病并達到認定標(biāo)準(zhǔn)的，可申請?zhí)厥忾T診與家庭病床治療。

①參保居民到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或市醫(yī)療保險處領(lǐng)取特殊病種門診治療或家庭病床治療申請審批表。

②到規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)備有關(guān)材料：a、填寫好審批表；b、臨床醫(yī)師書寫病情摘要；c、提供近期住院資料（病歷首頁、入院記錄、出院記錄、相關(guān)檢查報告單）并加蓋公章，若證據(jù)不充足的，初審定點醫(yī)院應(yīng)要求患者作必要的檢查（檢查費用自理）；d、提供相應(yīng)的治療方案（在藥品目錄內(nèi)選擇2—4種藥品）及所需費用情況。

③申請人將有關(guān)資料送市醫(yī)療保險處特殊門診科登記備審。

3、審批程序：

①市醫(yī)療保險處組織醫(yī)療專家委員于1、4、7、10月的25日集中審批；

②專家委員會根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)作出審定結(jié)論；

③申請人于規(guī)定時間內(nèi)到市醫(yī)療保險處領(lǐng)取審批結(jié)果。

4、報賬程序：

根據(jù)審批的時限，分別到市特殊病種門診定點藥店（醫(yī)院）購藥（治療）或到市醫(yī)保處按規(guī)定核報醫(yī)藥費（只限少數(shù)經(jīng)醫(yī)保處批準(zhǔn)的邊遠山區(qū)參保居民）。

二十二、怎樣辦理重大疾病醫(yī)療救治手續(xù)？

1、重大疾病醫(yī)療救治納入醫(yī)療救治范圍的病種：

兒童先心病、兒童白血病、婦女兩癌（宮頸癌、乳腺癌）、耐多藥結(jié)核病、重性精神病、終末期腎病、0—6歲城鄉(xiāng)聾兒人工耳蝸植入。

2、醫(yī)療救治審批：患兒童先心病等納入醫(yī)療救治范圍疾病的參保居民，攜身份證（戶口本）及居民醫(yī)保手冊復(fù)印件、縣級及以上醫(yī)院的診斷病歷資料（含相關(guān)檢查、住院病歷復(fù)印資料和門診病歷）、《郴州市城鄉(xiāng)居民參保兒童重大疫病救治審批表》或《郴州城鄉(xiāng)居民重大疾病救治審批表》（以下簡稱《審批表》）到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門審批，符合救助條件并經(jīng)審批同意后方可享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

3、就醫(yī)結(jié)算：

①入院登記：參保居民攜身份證（戶口本）及居民醫(yī)保手冊復(fù)印件、住院證、《審批表》到定點醫(yī)院的醫(yī)�？妻k理醫(yī)療救治住院登記手續(xù)，并按規(guī)定交納自費部分金額（全額報銷的病種除外），臨床科室按規(guī)定納入相應(yīng)病種的規(guī)范性管理。

②出院結(jié)算：治療終結(jié)后，醫(yī)院按規(guī)定收取自費部分金額后辦理出院結(jié)算手續(xù)（退出臨床路徑的除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷部分由各救治定點醫(yī)院墊付。

二十三、怎樣就醫(yī)住院節(jié)省費用？

一般性疾病，先到低級別醫(yī)院就醫(yī)住院，病情需要時，再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能在市內(nèi)定點醫(yī)院治療的疾病，不要到外地非定點醫(yī)院治療；住院期間，每天查看費用清單，看收費是否屬實；盡量不使用自費診療項目、自費藥品、自費服務(wù)設(shè)施，如確實需要使用，須患者或家屬簽字同意，未簽同意的，可以拒付。